नफा आणि भांडवल केंद्रित आजारी आरोग्यव्यवस्था

गेल्या काही दिवसात वैद्यकीय क्षेत्र चुकीच्या कारणांसाठी गाजत आहे. त्यापैकी एक म्हणजे डॉक्टरांच्या विरोधातील हिंसेचा निषेध करण्यासाठीचा देशभरात झालेला एक दिवसाचा संप. ती उंटाच्या पाठीवरची शेवटची काडी होती. एका खोलवर रुजलेल्या आजाराचा परिणाम! मात्र दुर्दैवाने अजूनही आरोग्यासाठी अर्थसंकल्पात अत्यंत कमी तरतूद करून या आजाराकडे दुर्लक्षच केले जात आहे. जगभरात ही तरतूद सर्वात कमींपैकी एक आहे.

शासनातर्फे चालवल्या जात असलेल्या वैद्यकीय सेवा हळूहळू कमी होत असल्याचे आपण अनुभवत आहोत. आणि आजच्या भारतात कॉर्पोरेट रुग्णालये हे आरोग्यसेवेचे नवीन पोस्टर बॉईज आहेत. आधुनिक भारत देशातच नव्हे तर जगातही सर्वोत्तम रुग्णालयांपैकी मानल्या जाणाऱ्या खाजगी रुग्णालयांमध्ये उपचारांकरिता जातो. मात्र या खाजगी रुग्णालयांमध्ये प्रचंड भांडवली गुंतवणूक असते, ती भांडवलकेंद्रित असतात आणि गुंतवणुकीवर परतावा किती मिळतो यावर त्यांचे मूल्यांकन होते. भांडवलाचा स्वतःचा जीवनप्रवाह असतो – स्वतःचे तर्कशास्त्र आणि वेळेवळसे असतात. त्याचे हे निर्मम तर्कशास्त्र आरोग्यसेवा आणि अर्थव्यवस्था यांच्याशी कसे जुळते?

भांडवल हे मानवी कौशल्यांपासून वेगाने दूर जात आहे. बहुसंख्या रुग्णालयाचे प्रमोटर हे डॉक्टर नसतात आणि जरी काही ठिकाणी ते डॉक्टर असतील तरी काही काळानंतर त्यांना बाजूला केले जाते. भांडवल आरोग्य व्यवसायात काम करणारे कर्मचारी, रुग्ण आणि डॉक्टरांनाही क्रयवस्तूसारखे वागवते आणि गुंतवणुकीवरील परताव्यामध्ये त्या त्या व्यक्तीचे योगदान किती यावर त्यांचे मूल्य ठरते.

३०० बेडच्या रुग्णालयातील गुंतवणूक सुमारे ३०० कोटी रुपये असेल, २.५ कोटी रुपये मासिक व्याज, आणि ६ कोटी रुपये मासिक देखभाल खर्च. सामान्यतः यात गुंतवणूकदारांचे स्वतःचे भांडवल काही टक्केच असते. बाकीचे बरेचसे बँकेसह इतर स्त्रोतांकडून येते आणि बरेचदा सामाजिक सेवेच्या नावाखाली सरकारकडून स्वस्त दरात जमीन मिळवली जाते, आणि कॉर्पोरेट रुग्णालय तयार होते.

भांडवल दोन प्रकारे वरकड मूल्य मिळवते. एक तर खर्च कमी ठेवणे आणि कार्यक्षम पद्धतीने उत्पन्न व नफा मिळवणे. ३०० बेड असलेल्या रुग्णालयामध्ये ४० तज्ञ सल्लागार, १५० मर्यादित अनुभव असलेले सर्वसाधारण शिकाऊ डॉक्टर, २०० बिलिंग आणि प्रशासनातील कर्मचारी, २०० पॅरामेडिक, परिचारिका इ. आणि सर्वात महत्त्वाचे म्हणजे २०० लोक मार्केटिंग विभागात असतात.

या रुग्णालयांमध्ये मार्केटिंगची भूमिका सर्वात महत्त्वाची असते. डॉक्टरांना जाहिरात करण्याची परवानगी नसते, पण मार्केटिंग विभागातील लोक इतर डॉक्टरांबरोबर मीटिंगा, संमेलने, कँप आयोजित करून अप्रत्यक्ष प्रमोशन करत असतात. याच व्यासपीठांवर सप्लायर इंड्यूस्ड डिमांड (एसआयडी) (जो सेवा पुरवतो तोच मागणी निर्माण करतो) जन्माला येते.

डॉक्टर-रुग्ण नाते हे रुग्णाच्या एकंदर हिताचा सर्वसमावेशक विचारावर आधारित असलेले प्रत्यक्ष वैयक्तिक नाते असते, ती असेम्ब्ली लाईन नसते. कॉर्पोरेट रुग्णालयामध्ये, एक कर्मचारी म्हणून डॉक्टर रुग्णाचे सर्वोत्तम हित कशात आहे यानुसार स्वतंत्रपणे आपला निर्णय घेण्याची क्षमताच गमावतात.

व्यापारी अनिवार्यता आणि ग्रुपचे उत्पन्न किंवा नफा वाढवण्याचे आमिष या गोष्टी डॉक्टरांच्या प्रत्यक्ष वैद्यकीय निर्णयांमागे कदाचित नसतीलही. पण व्यवस्थापन नक्कीच डॉक्टरांवर दबाव आणण्यासाठी त्या वापरते आणि एकतर त्यांना अनैतिक निर्णय घेण्यास उद्युक्त करते किंवा मग रुग्णांकडून प्रचंड शुल्क वसूल करत असूनही डॉक्टरांना कमीत कमी पगार देते.

त्यानंतर मग रुग्णाचे हित आणि डॉक्टरांचे हित या गोष्टी एकमेकांपासून फारकत घेतात आणि त्याचबरोबर डॉक्टर-रुग्ण यांच्यातले पवित्र बांधिलकीचे नातेही संपुष्टात येते. विश्वास संपतो आणि दोन्ही पक्ष संशयी नजरेने एकमेकांना जोखत राहतात.

जेव्हा पुरवठादार आणि ग्राहक यांच्यामध्ये माहितीचे प्रमाण अत्यंत विषम असते तेव्हा सप्लायर इंड्यूस्ड डिमांड निर्माण होते. पुरवठादार, म्हणजेच मार्केटिंगच्या लोकांच्या देखरेखीखाली रुग्णालये आणि भेटवस्तूंच्या आमिषाने काही डॉक्टर त्यांच्याकडे असलेल्या तज्ञ माहितीचा उपयोग करून रुग्णांना प्रत्यक्षात आवश्यक असते त्यापेक्षा अधिक चाचण्या, रुग्णालयातील निवास आणि शस्त्रक्रियांची मागणी करण्यास प्रोत्साहित करतात.

रुग्णालयाची ऑक्युपन्सी, म्हणजेच रुग्णालय भरलेले असण्याचे प्रमाण इष्टतम राखण्यासाठी केले जाते. उत्पन्न वाढवण्यासाठी चाचण्यांचे प्रमाण वाढवले जाते. हे सारे कॉर्पोरेट रुग्णालयांच्या हिताचे असते. अनेक रुग्णांचीही मानसिकता अशी बनवली गेली आहे की हाच उपचारांचा आदर्श मार्ग असे त्यांना वाटते, आणि डॉक्टरांनी त्यांच्या या मागण्या पूर्ण केल्या नाही तर त्यांचे समाधान होत नाही. हे विशेषतः दोन वर्गांसाठी खरे असते – अतीश्रीमंत, ज्यांना पैसा उडवायचाच असतो आणि ते, ज्यांच्या तपासण्यांचा खर्च सरकार किंवा विमा कंपन्या देतात.

गुणवत्ता आणि निष्पत्तींमध्ये खरेच सुधारणा आहे का हे निश्चित नसते तेव्हाही हे होते. संशोधनाने दाखवून दिले आहे की एमआरआय आणि सीटी स्कॅनची सुविधा असलेल्या रुग्णालयांमध्ये इतर रुग्णालयांपेक्षा या चाचण्या अधिक प्रमाणात लिहून दिल्या जातात. रुग्णालयातील उपचार पर्यायांचे मार्केटिंग केले जात असल्यामुळे रुग्ण अधिक आवश्यकतेपेक्षा अधिक प्रमाणात आरोग्यसेवांचा उपभोग घेतात. कॉर्पोरेट रुग्णालये प्रतिबंधात्मक, सर्वसाधारण, तज्ञ, आपत्कालीन आणि उपचारात्मक अशा सर्व उप-बाजारपेठांचे एकत्रीकरण करत असल्यामुळे मागणीमध्ये बदल करणे आणि उत्तेजन देण्यासाठीचे उपक्रम घेऊ शकतात.

आणि एक पूर्णपणे वेगळी समस्या ही, की डॉक्टरांना उत्पन्नाचा काही भागच मिळत असला (सुमारे ६-८%) तरी तेच त्या संस्थेचा चेहरा असतात. मात्र त्यांच्या मोबदल्यामध्ये ते किती निदानात्मक चाचण्या लिहून देतात त्यानुसार मिळणारा वाटा, सेवेसाठीची फी आणि सप्लायर-इन्ड्यूस्ड-डिमांडच्या प्रारूपामधला सहभागी म्हणून मिळणारा बोनस या सर्वांचा समावेश होतो.

रुग्णाच्या बाजूने पाहिले तर, तर ते ५० वर्षे टिकणारी इमारत १०च वर्षे टिकेल असे समजून त्यासाठी आकारण्यात येणारे शुल्क देत असतात, यंत्रसामग्री आणि उपकरणांचा खर्च निघावा यासाठी जास्तीत जास्त चाचण्या आणि शस्त्रक्रिया करून घेत असतात. हे एक मूठभर संस्थांच्या मालकीचे क्षेत्र आहे, जिथे रुग्णालयाचे बिल गुंतवलेला पैसा लवकरात लवकर परत मिळवणे आणि वर गुंतवणुकीवरचा परतावाही मिळवणे या दोन गोष्टींनी संचालित होते. आरोग्यसेवांच्या अर्थव्यवस्थेमध्ये सामान्य मागणी आणि पुरवठ्याचे तर्कशास्त्र काम करत नाही. इथे स्पर्धात्मक वर्तणुकीचाही काही संबंध नसतो, त्यामुळे खर्चापेक्षा किंचित जास्त किंमत या तथाकथित नियमालाही इथे थारा नाही.

इन्सेंटिववर आधारलेल्या संरचनेमुळे अनावश्यक सेवांची मोठ्या प्रमाणात तरतूद केली जाते आणि त्याच्या परिणामी खर्च वाढतो. अनावश्यक सेवांमुळेही रुग्णासाठी जोखमी निर्माण होतात, तसेच फार खर्चामुळे काही लोक उपचारांचा विचारच सोडून देतात. यामुळे आरोग्यसेवेच्या उपलब्धतेमध्ये समानता राहत नाही आणि तिचे मूल्यांकन करण्याची शक्यता संपते.

“अती उपचार आणि शून्य उपचार या दोन्ही गोष्टी टाळण्याच्या” हिप्पोक्रेटसच्या शपथेचे काय झाले? जेव्हा अजूनही डॉक्टरांचे त्यांच्या कृतींवर नियंत्रण होते, तेव्हा ही शपथ सक्तीची होती. आजही अनेक डॉक्टर आरोग्यसेवेत झालेल्या या भयानक बदलांबाबत अस्वस्थ आहेत, पण ते फार काही करू शकत नाहीत.

सतत आर्थिक ताळेबंदच डोळ्यासमोर असल्यामुळे त्यांना या सगळ्याबद्दल घृणा असूनही ती व्यवस्था स्वीकारावी लागते. जिथे इतर स्टेकहोल्डर जास्तीत जास्त नफा मिळवण्याचा अजेंडाच जोशात पुढे नेत असतात अशा या व्यवस्थेत डॉक्टर हा असहाय्य सहभागी-लाभधारक बनून राहतो.

इथे भांडवल गुंतवणारे लोक नफ्याचा सर्वाधिक वाटा घेतात. डॉक्टरांच्या कामाचा काही भाग हा रुग्णांना चाचण्या करून घ्यायला लावण्याचा ‘कन्व्हर्जन रेशो’ वाढवणे आणि पुरवठा-संचालित मागणी निर्माण करण्यासाठी वैद्यकीय शिबिरांना हजेरी लावणे हा असल्यामुळे त्यांना हे स्वीकारावे लागते. हळूहळू, सर्वसाधारण नीतीमूल्ये असलेला डॉक्टरही भांडवलाच्या खेळामध्ये ओढला जातो. रुग्णासाठी तेच रुग्णालयाचा चेहरा बनतात आणि आंधळा विश्वास ठेवणाऱ्या रुग्णांकडून पैसे उकळण्याच्या कामात तेच आघाडीवर राहू लागतात.

मागणी निर्माण करण्यामुळे आरोग्यसेवेवरील खर्च तर वाढतो, मात्र आरोग्यसेवेच्या निष्पत्तींमध्ये फार उल्लेखनीय सुधारणा मात्र होत नाही. जिथे ७०% लोकसंख्येचे उत्पन्न, संपत्ती, आरोग्य आणि माहिती असुरक्षित आहे अशा देशाच्या गरजा अशाने कशा काय भागू शकतील? दरम्यान, रुग्ण आणि डॉक्टर, दोघांचीही फसवणूक मात्र होत राहते.

सत्या मोहंती, हे भारत सरकारचे माजी सचिव असून सध्या जामिया मिलिया इस्लामिया येथे इकॉनॉमिक्स शिकवतात. डॉ. सलील गर्ग ,हे भारतीय लष्करातील वरिष्ठ हृदय शल्यविशारद आहेत व महिमा ठाकूर एफएमएस येथे इकॉनॉमिक्सच्या प्राध्यापक आहेत.